Ngày đăng: 08:04:37 21/10/2014

BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG

(Dysenteria)

ICD-10 A03: Shigellosis

Bệnh lỵ trực trùng thuộc nhóm B trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.

1. Đặc điểm của bệnh: Bệnh lỵ trực trùng là bệnh nhiễm khuẩn đường ruột cấp tính do vi khuẩn Shigella với biểu hiện lâm sàng đa dạng (25% có hội chứng lỵ rõ, 25% nhiễm khuẩn không triệu chứng. Đa số trường hợp chỉ có tiêu chảy nhẹ. Một số ít có diễn tiến mạn tính).

1.1. Định nghĩa ca bệnh:

- Ca bệnh lâm sàng:

       Hội chứng lỵ (đau thốn vùng trực tràng, mót rặn, phân nhày máu) + hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, đau nhức cơ, mệt mỏi)

Thời kỳ toàn phát: bao gồm hai hội chứng chính

+ Hội chứng lỵ: phân nhày máu, nhiều lần, lượng phân càng về sau càng ít dần. Trường hợp nặng có thể đến 20 - 40 lần đi đại tiện/ngày. Bệnh nhân mót rặn nhiều, ngày càng tăng, đau thốn vùng trực tràng. Đau bụng quặn từng cơn dọc khung đại tràng trước khi đại tiện. Khám bụng thường thấy đau thốn rõ ở nửa dưới bụng bên trái, vùng đại tràng sigma hoặc đau toàn bộ khung đại tràng.

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39- 40⁰C, kèm ớn lạnh, đau nhức cơ toàn thân, mệt mỏi, biếng ăn, buồn nôn hoặc nôn. Ở trẻ nhỏ, có thể có co giật do sốt cao, hoặc do nhiễm độc thần kinh. Sốt có thể tiếp tục cao, nhưng thường sốt giảm sau vài ngày. Thể trạng suy sụp nhanh chóng, mệt mỏi hốc hác, môi khô, lưỡi vàng nâu.

Diễn tiến và các hình thái lâm sàng:

+ Thường sau một đến hai tuần không điều trị, bệnh cũng cải thiện tự nhiên. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng có thể rất khác biệt:

+ Thể nặng và cấp, bệnh nhân sốt cao, lạnh run, tiêu máu ồ ạt, rối loạn nước điện giải, suy tuần hoàn, tử vong; thường là do nhiễm S. dysenteriae.

+ Thể nhẹ (thường do nhiễm S. sonnei) bệnh nhân tiêu chảy nhẹ hoặc không triệu chứng rõ ràng, chỉ có đau bụng âm ỉ, tiêu phân lỏng thoáng qua sau đó tự giới hạn.

+ Thể mãn tính, bệnh nhân tiêu nhày máu kéo dài làm mất nhiều đạm, rối loạn nước điện giải kéo dài, suy kiệt.

+ Đối với trẻ em từ 1 đến 4 tuổi thường bệnh cấp tính với sốt rất cao, kèm co giật, biểu hiện thần kinh: li bì, lơ mơ, đau đầu, cổ cứng. Một số trường hợp có thể tử vong do hội chứng tán huyết, urê huyết cao hoặc sốc nội độc tố.

- Ca bệnh xác định: Phân lập được vi khuẩn Shigella trong mẫu phân hoặc phết trực tràng.

1.2. Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự.

- Phân biệt lỵ a - míp và lỵ trực trùng (xem phần lỵ a - míp)

- Lồng ruột, thoát vị nghẹt ở trẻ con: không sốt, bụng chướng, tăng nhu động, bí trung đại tiện, dấu hiệu rắn bò.

1.3. Xét nghiệm.

- Loại mẫu bệnh phẩm: mẫu bệnh phẩm thường là phân tươi hoặc phết trực tràng. Nếu là phết trực tràng cần giữ trong môi trường chuyên chở Cary Blair trước khi chuyển đến phòng xét nghiệm.

- Phương pháp xét nghiệm: Cấy phân. Nuôi cấy định danh vi khuẩn và ngưng kết kháng huyết thanh.

- Những xét nghiệm khác:

+ Soi trực tràng: Ca điển hình không cần soi trực tràng. Tổn thương đại tràng do lỵ trực trùng là hình ảnh viêm lan tỏa cấp tính niêm mạc, có nhiều vết loét cạn, cần lấy chất nhày tại chỗ để cấy tìm vi khuẩn.

+ Huyết thanh chẩn đoán: Phản ứng ngưng kết phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân nặng và có sốt nhưng không có giá trị chẩn đoán sớm.

+ Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để nhận diện Shigella ở phân tươi cần có kháng huyết thanh đa giá. Trên thực tế, chỉ dùng kháng huyết thanh đơn giá để chẩn đoán bệnh nhanh khi có dịch ở địa phương do một týp huyết thanh đã biết trước.

+ Công thức máu: ít có giá trị chẩn đoán. Bạch cầu thường tăng trong khoảng từ 5.000 - 15.000/mm³ với tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế.

2. Tác nhân gây bệnh

2.1. Tên tác nhân: Shigella, thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae.

- Dưạ vào tính chất sinh hóa và đặc điểm kháng nguyên thân O, phân biệt bốn nhóm chính:

+ Nhóm A: S. dysenteriae

+ Nhóm B: S. flexneri

+ Nhóm C: S. boydii

+ Nhóm D: S. sonnei

- Sau thế chiến thứ hai đến nay, thường phân lập được S. sonnei ở các nước phát triển.

- Ở Việt Nam, chủng gây bệnh thường gặp hiện nay là S. flexneri và S. sonnei

2.2. Hình thái và tính chất sinh hoá

- Trực khuẩn Gram âm, không di động. Hiếu khí hoặc yếm khí

- Các tính chất sinh hoá định danh:

Test	dysenteriaea flexneri boydii sonnei
Lên men mannitol Indole ONPG ODC Nhóm huyết thanh	- -b d - A	+ d - - B	+ d d - C	+ - + + D

a = týp 1 không có men catalase, đây là một ngoại lệ đối với Enterobacteriaceae

b = dương tính với týp 2, 7, 8

       d = thay đổi

2.3. Khả năng tồn tại trong môi trường bên ngoài: Vi khuẩn nhạy cảm với sự khô ráo, nhưng sống được nhiều tháng ở nhiệt độ thích hợp trong thức ăn và nước.

3. Đặc điểm dịch tễ học.

3.1. Phân bố theo thời gian: thường xảy ra vào mùa nắng do thiếu nước uống và nước sinh hoạt. Tần suất bệnh cũng thường gia tăng sau lũ lụt do nước ngập làm phân chứa Shigella dễ nhiễm vào nguồn nước.

3.2. Phân bố theo địa dư: Bệnh xảy ra khắp thế giới, nhất là các nơi có điều kiện sống thấp, vệ sinh cá nhân và cộng đồng kém hiệu quả.

3.3. Phân bố theo con người: đa số là trẻ em dưới 5 tuổi.

4. Nguồn truyền nhiễm.

- Ổ chứa: người là ký chủ quan trọng nhất.

- Thời gian ủ bệnh: Thường kéo dài 12 - 72 giờ (trung bình 1-5 ngày)

- Thời kỳ lây truyền: trong suốt giai đoạn nhiễm khuẩn cấp tính (người bệnh có thể thải 10³-10⁹ vi khuẩn/1gam phân) và kéo dài đến khoảng 4 tuần sau khi khỏi bệnh. Người lành mang khuẩn có thể là nguồn lây. Tuy nhiên, hiếm khi trạng thái mang khuẩn kéo dài hàng tháng. Điều trị kháng sinh thích hợp có thể giảm thời gian mang khuẩn còn vài ngày.

5. Phương thức lây truyền:

- Chủ yếu qua đường phân - miệng, gián tiếp hay trực tiếp. Sự lây nhiễm có thể xảy ra sau khi nuốt 10 - 100 vi khuẩn. Bệnh dễ lan truyền qua tiếp xúc trực tiếp giữa trẻ trong cùng nhóm trẻ, cùng gia đình hay qua trung gian như đồ chơi, tay nắm cửa nhà vệ sinh, van vòi nước. Tuy nhiên, trong vụ dịch, lây gián tiếp qua ruồi nhặng, thức ăn, nước uống thường là đường lây chính.

- Bệnh còn lây qua tình dục đồng giới.

- Điều kiện bùng phát dịch: Bệnh có thể gây dịch ở những nơi sống chật chội nhưng ý thức vệ sinh cá nhân kém, thiếu nước sạch, vệ sinh môi trường kém.

6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:

- Trẻ 1-5 tuổi dễ mắc bệnh do chưa có ý thức vệ sinh và chưa đủ miễn dịch. Trẻ dưới 6 tháng tuổi bú sữa mẹ ít mắc bệnh do sữa mẹ có kháng thể đặc hiệu. Ở người lớn, bệnh xảy ra ở nữ nhiều hơn nam do tiếp xúc gần gũi với trẻ bệnh. Sự lây nhiễm trong gia đình xảy ra sau khi có trẻ nhỏ bị mắc bệnh.

- Bệnh hay bộc phát trong các tập thể nhà dưỡng lão, bệnh viện tâm thần, các trung tâm nuôi trẻ chậm phát triển, nhà trẻ, trường học, trại tân binh, ký túc xá, nhà giam…

- Miễn dịch dịch thể sau nhiễm Shigella (IgA) có tính chất đặc hiệu với từng týp huyết thanh và tồn tại trong máu 1-2 tuần. Đáp ứng miễn dịch tế bào trong và sau khi nhiễm Shigella chưa được nghiên cứu đầy đủ.

7. Các biện pháp phòng, chống dịch

7.1. Biện pháp dự phòng.

- Giáo dục cộng đồng về tầm quan trọng của rửa tay

- Vệ sinh phòng bệnh: xây hố xí hợp vệ sinh. Bảo vệ, lọc, clo hóa nguồn nước sinh hoạt. Trên thực địa, có thể dùng viên chloramin T để khử trùng nước hoặc khuyến cáo uống nước chín. Diệt ruồi, xử lý rác. Kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm, đặc biệt là rau sống, sò. Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ. Cần đun sôi sữa và nước trước khi cho trẻ uống. Cấm những người mang khuẩn hành nghề chế biến thực phẩm hoặc chăm sóc bệnh nhân cho đến khi cấy phân 3 lần liên tiếp đều âm tính (mỗi lần cách nhau 1 tháng) và ít nhất 48 giờ sau khi điều trị kháng sinh. Cần nhắc nhở về việc rửa tay.

7.2. Biện pháp chống dịch.

- Tổ chức: Báo cáo theo qui định

- Chuyên môn

+ Xử lý bệnh nhân: bệnh nhân ở giai đoạn cấp tính phải được nhập viện và được giám sát cho đến khi 3 lần cấy phân liên tiếp đều âm tính (mỗi lần cách nhau ít nhất 24 giờ), ít nhất 48 giờ sau khi ngừng điều trị kháng sinh. Cần nhắc nhở về việc rửa tay.

+ Quản lý người lành mang trùng, người tiếp xúc: việc tìm kiếm người mang trùng trong số người tiếp xúc không có giá trị nhiều trong vụ dịch. Chỉ nên cấy phân những người tiếp xúc hành nghề chế biến thực phẩm hoặc chăm sóc bệnh nhân. Nếu dương tính thì xử lý như đề cập ở phần trên.

+ Dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: Không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng vì sẽ dẫn đến nguy cơ chọn lọc chủng kháng thuốc. Vắc xin lỵ đang trong giai đoạn nghiên cứu. Hiện nay chưa có vắc xin lỵ có tác dụng gây miễn dịch tốt.

+ Xử lý môi trường: quần áo, chăn màn của bệnh nhân. Khử khuẩn phân trước khi thải ra ngoài môi trường

7.3. Nguyên tắc điều trị

- Bồi hoàn nước điện giải: Cần được thực hiện như các trường hợp tiêu chảy khác với dung dịch oresol (ORS) uống sớm, hoặc dịch truyền nếu mất nước điện giải nặng.

- Thuốc kháng sinh: Có vai trò rút ngắn thời gian bệnh và giảm thời gian thải vi khuẩn ra phân.

+ Nếu vi khuẩn không kháng thuốc có thể dùng:

Ampicilline:

Người lớn : 2g/ngày, chia làm 4 lần, trong 5 ngày

Trẻ em: 100mg/kg/ngày, chia 4 lần, trong 5 ngày

Trimethoprim- sulfamethoxazole:

Người lớn: 960 mg, chia 2 lần/ngày, trong 5 ngày

Trẻ em: 48mg/kg, chia 2 lần/ngày, trong 5 ngày

+ Nếu vi khuẩn kháng thuốc có thể dùng:

Ciprofloxacine: 250mg x 2 lần/ngày

Pefloxacine: 400mg x 2 lần/ngày

Ofloxacine: 200mg x 2 lần/ngày

- Không có chỉ định sử dụng thuốc làm giảm nhu động ruột như paregoric, diphenoxylate vì làm kéo dài thời gian bệnh và làm chậm thải loại vi khuẩn. Các chế phẩm chứa pectin, bismuth chưa có giá trị rõ rệt.

7.4. Kiểm dịch y tế biên giới: Lỵ trực khuẩn không nằm trong danh mục kiểm dịch y tế biên giới.

Nguồn Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm